AANVRAAG OFFERTE AUTOVERZEKERING
Personalia
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Geslacht
man
vrouw
Geboortedatum
E-mail adres
Straat + huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoon priv้
Telefoon mobiel
Rijbewijs sinds
Te verzekeren object
Type voertuig
personenauto
personenbus (max. 8 personen)
kampeerauto
terreinauto
bestelauto
motorrijwiel
oldtimer
Kenteken
Merk
b.v. Volkswagen
Type
b.v. Golf 1.6 tdi
Gewicht
in kilogram
Bruto BPM
op kentekenbewijs afgegeven na 1 juli 1993
Datum eerste afgifte kenteken in Nederland
Brandstof
benzine
diesel
gas
hybride
waterstof
electriciteit
Bouwjaar
Aantal zitplaatsen
4
1
2
3
5
6
7
8
9
meer
Oorspronkelijke cataloguswaarde
(nieuwwaarde destijds)
Nieuwwaarde toegevoegde zaken
bv. radio, velgen, trekhaak, gasinstallatie
Is het object diefstalbeveiligd?
nee
ja
ja, SCM/TNO goedgekeurd
Indien ja, klasse?
nvt
startblokkering
klasse I
klasse II
klasse III
klasse IV
klasse V
Is het alarm door de fabriek ingebouwd?
nee
ja
Betreft het een cabriolet
nee
ja
Gewenste verzekering
Gewenste dekking
WA+Casco (All-Risk)
WA - beperkt casco
WA
Rechtsbijstand
ja
nee
Ongevallen Inzittenden
. 5.000 / . 10.000
. 10.000 / . 20.000
. 20.000 / . 40.000
. 30.000 / . 60.000
nee
bij overlijden / bij blijvende invaliditeit
Schadeverzekering Inzittenden
ja
nee
dekking . 1.000.000,- o.a. letselschade en arbeidsongeschiktheid
Gebruik
Waar wordt de auto voor gebruikt
priv้/zakelijk
leaseauto
incidenteel verhuur
carpooling
Kilometers per jaar
t/m 12.000
t/m 20.000
boven 20.000
Bonus/malus
Heeft u elders bonus of malus opgebouwd?
ja
nee
Huidige maatschappij
Polisnummer
Afloopdatum
Aantal schadevrij jaren op afloopdatum
Huidige bonus/malus korting
.jpg)